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| 비급여 항목 | 예상 비용(원) | |
| 초음파 및 기타검사 | 자율신경계이상검사-기립성혈압검사(HTTT2) | 30,000 |
| 자율신경계이상검사-발살바법 | 30,000 | |
| 자율신경계이상검사-심박변이도검사(HRV) | 30,000 | |
| 동맥경화도검사(맥파전달속도측정) | 30,000 | |
| 혈관-뇌혈류 초음파 | 100,000 | |
| 혈관-두개 외 혈관 도플러 초음파(경동맥 초음파) | 100,000 | |
| 주사 및 이화학요법 | 증식치료-사지관절부위 | 30,000~200,000 |
| 증식치료-척추부위 | 50,000~200,000 | |
| 예방접종 | 4가독감 | 40,000 |
| 폐렴(프리베나) | 130,000 | |
| 대상포진(조스트박스) | 170,000 | |
| 제증명서 | 진단서, 진료확인서, 소견서 등 기타 증명서 | 1,000~ |
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[별표] 의료기관의 제증명수수료 항목 및 금액에 관한 기준(제4조제2항 관련)
| 연번 | 항목 | 기준 | 상한금액(원) |
| 1 | 일반진단서 | 의료법 시행규칙 [별지 제5호의2서식]에 따라 의사가 진찰하거나 검사한 결과를 종합하여 작성한 진단서를 말함 | 20,000 |
| 2 | 근로능력평가용 진단서 | 국민기초생활 보장법 시행규칙 제35조 [별지 제6호서식]에 따라 의사가 근로능력 평가를 위해 발급하는 진단서를 말함 | 10,000 |
| 3 | 통원확인서 (병명, 질병코드X) | 환자의 인적사항(성명, 성별, 생년월일 등)과 외래 진료일을 기재하여, 외래진료사실에 대하여 행정적으로 발급하는 확인서를 말함 | 3,000 |
| 4 | 진료확인서 (병명, 질병코드X) | 환자의 인적사항(성명, 성별, 생년월일 등)과 특정 진료내역을 기재하여, 특정 진료사실에 대하여 행정적으로 발급하는 확인서를 말함(방사선 치료, 검사 및 의약품 등) | 3,000 |
| 5 | 장애인증명서 | 소득세법 시행규칙 [별지 제38호서식]에 따라 장애인공제 대상임을 나타내는 증명서를 말함 | 1,000 |
| 6 | 진료기록사본 (병명, 질병코드X) | 의료법 시행규칙 제15조제1항에 따른 진료기록부 등을 복사하는 경우를 말함 | 1,000 |
| 8 | 제증명서 사본 | 기존의 제증명서를 복사(재발급)하는 경우를 말함(동시에 동일 제증명서를 여러통 발급받는 경우 최초 1통 이외 추가로 발급받는 제증명서도 사본으로본다) | 1,000 |
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* 상한금액 : 진찰료 및 각종 검사료 등 진료비용을 포함하지 않음